Il rifiuto del Senato Usa di abrogare l'Obamacare vanifica la riforma di Trump e garantisce la continuità dell'attuale legge. Tuttavia, può anche essere un'occasione mancata per migliorare il sistema sanitario più costoso del mondo, che non garantisce la copertura per milioni di pazienti ma è alla guida dell'innovazione medica globale. Analizziamo la particolarità del modello sanitario americano, con le sue luci e le sue ombre.
Il 28 luglio, il Senato degli Stati Uniti ha mostrato il suo rifiuto alla terza proposta repubblicana di abrogare il Legge sulla protezione del paziente e sull'assistenza a prezzi accessibili (PPACA, popolarmente noto come Obamacare), una legge approvata durante il mandato del presidente Barack Obama con l'intento di riformare a fondo il sistema sanitario statunitense. Il fallimento dei repubblicani, che presuppone il mantenimento del modello democratico, è stato accolto con entusiasmo da numerosi media, mentre gli analisti economici non nascondono la loro preoccupazione per la mancanza di alternative a un sistema che non riesce a garantire la copertura a tutti i cittadini pur essendo il più costoso del mondo (con una spesa annua di circa 10.000 dollari pro capite).
Frequentemente il predominio della medicina privata viene additato come causa di un sistema che privo di copertura in giro 29 milioni di persone e cosa fa a carico sproporzionatamente pesante per le famiglie, consumando il 10% del loro reddito annuo. In questo modo, l'esperienza nordamericana dimostrerebbe le conseguenze dell'abbandono della salute delle persone alla logica del mercato basata sul beneficio economico, e dimostrerebbe la superiorità di sistemi pubblici come quelli europei, che possono garantire una copertura molto più ampia con meno risorse disponibili.
Tuttavia, lo studio dei dati del sistema sanitario statunitense ci avverte quella realtà è molto più complessa. Non solo perché il sistema presenta vantaggi significativi anche rispetto ai suoi omologhi europei, ma anche perché molti dei suoi punti deboli hanno poco a che fare con la fornitura di servizi sanitari pubblici o privati. Sorgono quindi due domande: la sanità è davvero così male negli Stati Uniti? Potrebbe essere migliorato implementando un sistema simile a quello europeo? In questo articolo cercheremo di rispondere a queste domande.
Come funziona la sanità negli Stati Uniti
Innanzitutto è importante chiarire alcune considerazioni che non corrispondono alla realtà, ma sono spesso ripetute dai media. La cosa più importante è che negli Stati Uniti non esiste un sistema sanitario pubblico, il che semplicemente non è vero: in realtà, cosa non esiste è copertura universale garantita di tutti i servizi sanitari, pur avendo diversi programmi assicurativi che dipendono dallo Stato (tra i quali spiccano Medicare sì aiuto medico). D'altra parte, è importante ricordare che in molti casi la copertura (come nel caso dei lavoratori autonomi) non è obbligatoria, il che consente a molte persone di decidere liberamente di non stipulare un'assicurazione sanitaria.
D'altronde si dice spesso che la maggior parte delle persone con copertura sanitaria negli Stati Uniti sono costrette a ricorrere in modo particolare alle assicurazioni private, cosa che ancora una volta è smentita dall'evidenza dei dati: secondo le statistiche ufficiali (Ufficio del censimento degli Stati Uniti, 2015) solo il 16,3% degli americani si trova in questa situazione. Al contrario, il 55,7% è beneficiario di assicurazioni fornite dai datori di lavoro e il 37,1% beneficia di programmi pubblici.
Il Paese che guida l'innovazione mondiale nella sanità
Come abbiamo accennato, è un sistema che ha anche grandi punti di forza. Secondo l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), l'assistenza sanitaria statunitense guida il leads classifica in tutto il mondo nella reattività, cioè nella facilità di accesso ai suoi servizi e nel rispetto degli stessi da parte del paziente. Inoltre, il Paese ha le migliori professionalità e il maggior numero di strutture all'avanguardia, fattori che senza dubbio migliorano la qualità dell'assistenza sanitaria pur avendo anche un impatto particolarmente negativo sui costi.
Ma se tutti questi aspetti si traducono in migliori servizi ricevuti dal paziente, il maggior vantaggio della sanità americana è il suo potenziale innovativo. In questo senso è indiscutibile che Gli Stati Uniti mantengono una chiara leadership a livello mondiale, essendo responsabile del 43,6% dei nuovi farmaci lanciati sul mercato nell'ultimo decennio, e quindi possiamo dire che è impossibile comprendere i progressi della medicina attuale senza valutare il contributo della scienza nordamericana. Il che, d'altra parte, ci permette di comprendere le motivazioni degli oltre 50.000 pazienti che ogni anno giungono negli Stati Uniti da tutto il mondo alla ricerca di cure mediche all'avanguardia.
I problemi sanitari più costosi del mondo
Quanto alle debolezze del sistema, la maggiore è senza dubbio il suo costo, esageratamente elevato in rapporto al PIL (17,8%, mentre la media OCSE si attesta all'8%). Tuttavia, e contrariamente a quanto spesso si dice, la ragione di questo costo aggiuntivo non è la preponderanza della medicina privata: se così fosse, la spesa pubblica per la salute per abitante sarebbe significativamente inferiore rispetto ad altri Paesi, ma l'evidenza ci mostra che gli Stati Uniti sono i Stato che investe di più nella salute dei suoi cittadini (più di $ 4.000 pro capite, quando la media OCSE era inferiore a 2.500). Pertanto, è necessario cercare l'origine del problema in cause più profonde.
Il primo fattore da tenere in considerazione è il prezzo del farmaco. Come possiamo vedere nel grafico, viene venduto lo stesso prodotto (OxyContin, uno degli antidolorifici più popolari per trattare i casi di forte dolore) 7 volte più costoso negli Stati Uniti che in Spagna. In questo senso, sembra esserci un accordo generale tra gli analisti economici quando si tratta di spiegare queste lacune (che si riproducono in tutto il settore) dovute alla mancanza di concorrenza e alla frammentazione dei mercati internazionali. In altre parole, gli stati che dispongono di un sistema sanitario universale possono centralizzare o dirigere la fornitura di prodotti farmaceutici dai rispettivi paesi, il che li colloca in una posizione di forza quando si tratta di negoziare i prezzi con i loro fornitori.
Gran parte dell'opinione pubblica negli Stati Uniti afferma che la tasca dei pazienti nordamericani finanzia progressi medici che finiscono per avvantaggiare il resto del mondo
Il settore farmaceutico si troverebbe così di fronte a una situazione di monopsonio (quando lo Stato acquista direttamente i farmaci) o di oligopsonia organizzata (quando lo Stato sponsorizza enti che centralizzano gli acquisti dei grandi assicuratori privati), che riduce significativamente i margini di profitto in altri paesi e costringe le aziende farmaceutiche a cercare altre alternative a finanzia il tuo enorme investimento in ricerca e sviluppo (che rappresenta il 20% della fatturazione totale). In molte occasioni, la soluzione prevede una politica dei prezzi che addebita solo le spese di logistica, distribuzione e produzione locali nei mercati esteri. trasferendo il resto dei costi globali (come tutti gli sforzi di ricerca e sviluppo) ai prezzi del mercato interno, l'unico in cui i consumatori non godono di una posizione privilegiata. Questa situazione spiega il disagio di buona parte dell'opinione pubblica negli Stati Uniti, affermando che la tasca dei pazienti nordamericani finanzia progressi medici che finiscono per avvantaggiare il resto del mondo.
Per quanto riguarda i programmi di copertura sanitaria pubblica, va ricordato che anche questi non possono sottrarsi alle dinamiche di inflazione dei prezzi sul mercato interno per ridurli all'estero. Dato che questi assicuratori operano più o meno allo stesso modo dei loro omologhi privati, sopportano anche un livello particolarmente elevato di costi nelle loro forniture farmaceutiche, che finisce per avere un impatto irreversibile sui prezzi al consumo finale. Ecco perché, anche dopo il passaggio dell'Obamacare, milioni di americani hanno preferito mantieni la tua assicurazione privata quando si verifica che l'opzione per beneficiare del copertura pubblica era ancora notevolmente più costoso.
D'altra parte, se dal lato della domanda troviamo un mercato frammentato e asimmetrico, dal lato dell'offerta è possibile riscontrare anche delle inefficienze. Negli ultimi anni non sono pochi gli studi (forse il più noto è quello di Sarpatwari, L'alto costo dei farmaci da prescrizione negli Stati Uniti, 2016) che mettono in guardia dai problemi della regolamentazione dei brevetti negli Stati Uniti, consentendo a molte società di godere di una posizione praticamente monopolistica quasi a tempo indeterminato. Inoltre, anche oggi persistono forti ostacoli alla vendita di assicurazioni sanitarie da uno stato all'altro dell'Unione, che rappresenta una restrizione significativa alla libera concorrenza e contribuisce a frammentare il Paese in piccoli mercati oligopolistici.
Infine, vi sono anche altri fattori che contribuiscono ad aumentare i costi del sistema, come l'eccessiva gestione amministrativa (aumento delle spese correnti), la dispersione geografica della popolazione (che richiede uno sforzo maggiore nelle infrastrutture ospedaliere) e le scarse abitudini alimentari. (riduzione dell'aspettativa di vita e aumento della domanda di servizi sanitari). Tutto ciò si aggiungeva alla tradizionale propensione dei medici americani a prescrivere numerosi esami agli specialisti prima di iniziare qualsiasi cura, con l'intento di prevenire possibili lamentele nell'ambito di un pubblico molto sensibilizzato al riguardo.
La vittoria dell'Obamacare, è davvero una vittoria per la sanità americana?
In conclusione, possiamo dire che i problemi del sistema sanitario negli Stati Uniti sono più legati all'esistenza di mercati profondamente asimmetrici (dal lato della domanda) e con il mancanza di concorrenza (dal lato dell'offerta) che con la proprietà di aziende del settore. Pertanto, forse sarebbe necessario dimenticare il vecchio dibattito tra sanità pubblica e privata e iniziare a cercare soluzioni per migliorare il libero funzionamento dei mercati, promuovere la trasparenza dei prezzi e responsabilizzare davvero i consumatori.
In questo senso, il frustrato tentativo repubblicano di abrogare il Obamacare Potrebbe essere una buona notizia per i sostenitori di un maggiore intervento statale nella salute, ma difficilmente risolverà i problemi che ha causato. Dopotutto, il programma sanitario di Trump ha cercato di correggere gli eccessi del modello attuale, ma dopo il suo fallimento potrebbero volerci alcuni anni per vedere un altro tentativo di riforma. Nel frattempo, gli americani continueranno a mantenere il sistema sanitario più costoso del mondo, finanziando quasi da soli i progressi della medicina che negli ultimi decenni hanno reso possibile l'aumento dell'aspettativa di vita in tutto il resto del pianeta.